Contribuições da Biologia Molecular para a compreensão e prevenção de problemas genéticos

Ciência e Saúde Coletiva. vol.7, no.1 São Paulo, 2002.

Introdução

Como o Projeto Genoma Humano vai influenciar nossas vidas? Como a medicina tem se beneficiado do estudo dos genes? O que existe de prático e o que se espera para o futuro? Você já se fez estas perguntas? Será que elas têm respostas?

O grande acontecimento do ano 2001 foi, sem dúvida, o anúncio de que o sequenciamento do Genoma Humano está quase completo. A mídia não se cansou de repetir que os conhecimentos gerados irão revolucionar a medicina. Entretanto, fala-se muito pouco a respeito das aplicações imediatas deste grande feito científico. Quais são as implicações éticas?

Na realidade, o anúncio do sequenciamento do genoma humano ainda não trouxe respostas para questões fundamentais como: Quantos genes temos na realidade? Será que são realmente 30.000, ou mais? Quantas proteínas são codificadas por estes genes? Como os genes interagem entre si e com o ambiente? Quanto os nossos genes determinam a nossa personalidade e o nosso comportamento? Cada questão respondida abre um leque de novas questões, inclusive do ponto de vista ético, como veremos a seguir com o exemplo das doenças neuromusculares. Ainda estamos na ponta do iceberg, mas a aventura promete ser fascinante.

Por outro lado, a biologia molecular tem contribuído de maneira significativa para a compreensão de como nossos genes funcionam quando normais e por que causam doenças quando alterados. Além disso, o diagnóstico molecular para um número crescente de patologias tem sido fantástico para evitar outros exames invasivos, identificar casais em risco e prevenir o nascimento de novos afetados (a partir do aconselhamento genético e do diagnóstico pré-natal). Entender como nossos genes funcionam é o primeiro passo para o tratamento dessas patologias. Mas enquanto buscamos a prevenção e obviamente a cura, temos também um compromisso ético em relação ao uso de testes genéticos que devem ser discutidos com os consulentes antes de serem realizados.

Compreensão de doenças hereditárias

As distrofias musculares progressivas

As distrofias musculares progressivas constituem um grupo de doenças, caracterizadas por uma degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, e que tem sido objeto de muitas pesquisas. Já foram mapeados genes responsáveis por mais de 30 formas de distrofia, cuja herança pode ser autossômica dominante, autossômica recessiva e ligada ao X. Além disso, sabe-se que existem formas ainda não identificadas. Os avanços da biologia molecular na última década revolucionaram nossos conhecimentos e começam a responder perguntas fundamentais tais como: Qual é o defeito básico? O que leva os músculos a degenerar? Como explicar a heterogeneidade genética, isto é, como mutações em genes diferentes podem resultar em um mesmo fenótipo? Ou, ao contrário, como mutações em um mesmo gene podem levar a quadros clínicos diferentes? Por outro lado, a análise molecular levantou outras questões intrigantes. Por exemplo, tem-se observado em um número crescente de doenças que pacientes com a mesma mutação podem ter quadros clínicos totalmente diferentes (McNally et al., 1996; Passos-Bueno et al., 1999) ou que alguns genes autossômicos afetam mais um sexo do que o outro (Ikeuchi et al., 1996; Iughetti et al., 1996; Zatz et al., 1997; 1998). A explicação para estas observações, além de fascinante, será extremamente importante para futuros tratamentos.

As distrofias de Duchenne e Becker

Dentre as diferentes miopatias, a distrofia de Duchenne (DMD) de herança recessiva ligada ao cromossomo X é a mais comum, com uma incidência de 1 em cada 3.000 nascimentos de sexo masculino (Emery, 1993). Já a distrofia tipo Becker (DMB), alélica à DMD (isto é, localizada no mesmo loco que a DMD), é cerca de 10 vezes mais rara. A diferença entre essas duas formas está na idade de início e velocidade de progressão. Na DMD, os sinais clínicos iniciam-se entre 3-5 anos de idade (com quedas frequentes, dificuldades para subir escadas, correr e levantar do chão), o confinamento à cadeira de rodas se dá até os 12 anos de idade e os afetados raramente sobrevivem após a terceira década. Já na DMB, os sintomas iniciam-se em geral na segunda década, os afetados sempre andam após os 16 anos e a velocidade de progressão é extremamente variável. Cerca de 30-50% dos pacientes com DMD têm retardo mental cujas causam ainda estão sendo investigadas (Rapaport, 1991; Rapaport et al., 1992).

Pacientes com DMD e DMB têm um aumento significante (até 2.000 vezes os valores normais) da enzima creatino-quinase (CK) no soro sanguíneo que é liberada do músculo distrófico, mesmo antes do aparecimento dos sinais clínicos (Zatz et al., 1976; 2001). Entretanto, até a década de 1980, não se tinha ideia acerca do mecanismo molecular que causava estas distrofias e nem se a forma grave de Duchenne e a variante mais leve de Becker eram causadas por um único gene ou dois independentes.

Após a localização do gene da DMD/DMB no braço curto do cromossomo X, em 1981, do qual nosso grupo participou (Zatz et al., 1981), descobriu-se em 1984, que os genes da DMD e DMB eram alelos, isto é ocupavam o mesmo loco no cromossomo X. Mas foi só após a clonagem do gene DMD/DMB em 1987 (Koenig et al., 1987; 1989) que o produto gênico foi identificado: uma proteína do citoesqueleto da membrana, que foi denominada distrofina (Hoffman et al., 1987; 1988), e cuja função mais provável seria a de manter a estabilidade da membrana da célula muscular.

Hoje sabe-se que as mutações que causam DMD ou DMB são deleções no gene da distrofina em cerca de 60% dos casos, duplicações em 5-6% dos casos e mutações de ponto (em uma única base ou nucleotídeo do DNA) nos casos restantes (Koenig et al., 1989; Lindlöf et al., 1989). A diferença entre a DMD e a DMB depende da manutenção ou não do quadro de leitura do RNA mensageiro (RNAm). Na DMB, a deleção é em fase, isto é, o quadro de leitura do RNAm é mantido e tem-se como resultado uma proteína quantitativamente reduzida ou deletada internamente, mas em parte funcional. Já na DMD, a deleção é fora de fase, isto é, o quadro de leitura do RNAm não é mantido, tem-se uma proteína severamente truncada e que é rapidamente destruída pela célula (Monaco et al., 1988).

Aspectos genéticos

Cerca de 1/3 dos casos de DMD são causados por mutações novas (Zatz et al., 1977), e os restantes 2/3 são herdados de mães portadoras. A maioria (mais de 90%) das mulheres portadoras de mutações no gene da distrofina é assintomática (Emery, 1993). Entretanto tem um risco de 50% de passar o gene defeituoso para a sua descendência, isto é, metade dos filhos pode ser afetada e metade das filhas portadoras, porém clinicamente normais. Outro aspecto importante (observado por nosso grupo e pesquisadores da Holanda) é o mosaicismo gonadal. Isto é, aproximadamente 10% das mães de casos isolados de DMD, nas quais não foi detectada mutação no sangue periférico, podem ser portadoras da mutação na linhagem germinativa (Passos-Bueno et al., 1990; 1992). Estas mulheres têm um risco aumentado de vir a ter filhos afetados pela DMD.

Diagnóstico e aconselhamento genético

Diagnóstico

O exame de DNA em sangue periférico (ou em raspado de mucosa bucal) tem sido muito importante para o diagnóstico, evitando, em muitos casos, a realização de exames invasivos como a biopsia muscular ou a eletroneuromiografia (que além de ser um exame doloroso não auxilia no diagnóstico diferencial entre as várias formas de distrofias). Do ponto de vista prático, em casos suspeitos os passos a serem seguidos para o diagnóstico são os seguintes:

1. Dosagem de CK no soro: se aumentado sugere o diagnóstico de distrofia muscular (Zatz et al.,1976).
2. Análise de DNA: pesquisa de deleção no gene da distrofina; se for encontrada deleção confirma-se o diagnóstico de DMD/DMB.
3. Biopsia muscular: é indicada se não for encontrada deleção no gene da distrofina, se não houver história familiar de herança recessiva ligada ao cromossomo X ou em crianças que são casos isolados, nas fases iniciais, para um diagnóstico diferencial entre DMD e DMB. A primeira proteína a ser pesquisada é a distrofina, pela técnica de imunofluorescência e western blot (Vainzof et al., 1990; 1993a). Os possíveis resultados são:
   1. distrofina ausente: confirma-se o diagnóstico de distrofia de Duchenne;
   2. distrofina quantitativamente diminuída ou com peso molecular diminuído (através de análise por western blot): o diagnóstico de distrofia tipo Becker é o mais provável;
   3. distrofina normal: pode tratar-se de distrofia tipo cinturas ou outra forma de distrofia muscular. O passo seguinte é analisar as diferentes proteínas associadas às formas autossômicas recessivas tais como as sarcoglicanas, a calpaina-3, a disferlina, a teletonina em biopsia muscular (Anderson et al., 1998; 1999; Spencer et al., 1997; Vainzof et al., 1996).

Estimativas de riscos genéticos

Para identificação de portadoras e estimativas de riscos genéticos os passos a serem seguidos são:

1. O paciente é caso isolado e tem deleção no gene da distrofina.
   1. Se a mãe (e/ou irmã do afetado) for portadora da deleção confirma-se que é (são) heterozigota(s). Neste caso há risco de 50% de vir a ter filhos afetados e filhas portadoras. É possível realizar diagnóstico pré-natal de certeza através da análise de DNA extraído de vilosidades coriônicas, ao redor de 10 semanas de gestação.
   2. Se a mãe não tiver deleção em sangue periférico existe ainda um risco de mosaicismo gonadal que varia de acordo com o sítio da deleção (Passos-Bueno et al., 1992). Se for no início do gene, o risco para um feto de sexo masculino é de cerca de 15%; se for na região central do gene, o risco para um feto de sexo masculino é de cerca de 2%.
   3. Se uma irmã de afetado não tiver deleção em sangue periférico, o risco de que seja portadora é desprezível.
2. O paciente é caso isolado e não tem deleção no gene da distrofina.
   Nestes casos compara-se o cromossomo X (através de marcadores polimórficos de DNA ao longo do gene da distrofina) do afetado com outros indivíduos da genealogia. As pessoas a serem analisadas e a estimativa de risco genético dependem da estrutura da família.
3. Existe história familiar compatível com herança ligada ao X.
   Nesta situação todas as mães de afetados são portadoras certas do gene (risco de 50% para descendentes de sexo masculino) e todas as irmãs têm risco de 50% de serem portadoras (Zatz et al., 1989). O exame de DNA a ser realizado vai depender da presença ou não de deleção no afetado.

Referências bibliográficas

• Abe K et al. 1994. Involvement of central nervous system in myotonic dystrophy. J. Neurol. Sci. 127:179-185.
• Abeliovich B et al. 1993. Negative expansion of the myotonic dystrophy unstable sequence. Am. J. Hum. Genet. 52:1.175-1.181.
• Anderson LVB et al. 1998. Characterization of monoclonal antibodies to calpain 3 and protein expression in muscle from patients with limb-girdle musclar dystrophy type 2A. Am. J. Pathol. 153:1.169-1.179.
• Anderson LVB et al. 1999. Dysferlin is a plasma membrane protein and is expressed early in human development. Hum. Molec. Genet. 8:855-861.
• Anvret M et al. 1993. Larger expansions of the CTG repeat in muscle compared to lymphocytes from patients with myotonic dystrophy. Hum. Mol. Genet. 2:1.397-1.400.
• Ashizawa T et al. 1992a. Anticipation in myotonic dystrophy I. Statistical verification based on clinical and haplotype findings. Neurology 42:1.871-1.877.
• Ashizawa T et al. 1992b. Anticipation in myotonic dystrophy II. Complex relationships between clinical findings ans structure of the GCT repeat. Neurology 42:1.877-1.883.
• Ashizawa T Dubel, JR & Harati Y 1993. Somatic instability of CTG repeat in myotonic dystrophy. Neurology 43:2.674-2.678.
• Ashizawa T et al. 1994a. Characteristics of intergenerational contractions of the CTG repeat in myotonic dystrophy. Am. J. Hum. Genet. 54:414-423.
• Ashizawa T et al. 1994b. Effects of the sex of myotonic dystrophy patients on the unstable triplet repeat in their affected offspring. Neurology 44:120-122.
• Aslanidis C et al. 1992. Cloning of the essential myotonic dystrophy region and mapping of the putative defect. Nature 355:548-551.
• Azibi K et al. 1993. Severe childhoood autosomal recessive muscular dystrophy with the deficiency of the 50 kDa dystrophin-associated glycoprotein maps to chromosome 13q12. Hum. Mol. Genet. 2:1.423-1.428.
• Baghdiguian S et al. 1999. Calpain 3 deficiency is associated with myonuclear apoptosis and profound perturbation of the IkBa/NF-KB pathway in limb-girdle musculardystrophy type 2. Nature Medicine 5:503-511.
• Bashir R et al. 1998. A novel mammalian gene related to the C. elegans spermatogenesis factor fer-1 is mutated in patients with limb-girdle muscular dystrophy type 2B (LGMD2B). Nature Genet. 20:37-42.
• Beckmann JS et al 1991. A gene for limb-girdle muscular dystrophy maps to chromosome 15 by linkage. C. R. Acad. Sci. Paris, t. 312, série III:141-148.
• Ben O et al. 1992.Linkage of Tunisian autosomal recessive Duchenne-like muscular dystrophy to the pericentromeric region of chromosome 13q. Nature Genet. 2:315-317.
• Bernardino ALF et al. 2000. Molecular analysis in Brazilian cystic fibrosis patients reveals five novel mutations. Genetic testing 4:69-74.
• Bonnemann et al. (1995) b-sarcoglycan (A3b) mutations cause autosomal recessive muscular dystrophy with loss of the sarcoglycan complex. Nature Genet. 11: 266-273.
• Brewster B, Groenen P & Wieringa B 1998. Myotonic dystrophy: clinical and molecular aspects. In Emery AEH (ed.). Neuromuscular disorders: clinical and molecular genetics. John Wiley & Sons, Nova York.
• Brook JD et al 1992. Molecular basis of myotonic dystrophy: expansion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 3'end of transcript encoding a protein kinase family member. Cell 68: 799-808.
• Brunner HG et al. 1993a. Influence of sex of the transmitting parent as well as of parental allele size on the CTG expansion in myotonic dystrophy (DM). Am. J. Hum. Genet. 53:1.016-1.023.
• Bushby K 1999. Making sense of the limb-girdle muscular dystrophies. Brain 122:1.403-1.420.
• Buxton J et al. 1992. Detection of an unstable fragment of DNA specific to individuals with myotonic dystrophy. Nature 355:547-548.
• Carey N et al. 1994. Meiotic drive at the myotonic dystrophy locus? Nature Genet. 6:17-18.
• Chakraborty R et al. 1996. Segregation distortion of the CTG repeats at the myotonic dystrophy locus. Am. J. Hum. Genet., 39:109-118.
• Cobo AM et al. 1993. Sex-related difference in intergenerational expansion of myotonic dystrophy gene. Lancet 341:1.159-1.160.
• Emery AEH 1993. Duchenne muscular dystrophy (2nd ed.). Oxford University Press, Oxford e Nova York, pp. 25-45.
• Ervasti JM & Campbell KP 1991. Membrane organization of the dystrophin-glycoprotein complex. Cell 66:1-20.
• Fu YH et al. 1992. An unstable triplet repeat in a gene related to myotonic muscular dystrophy. Science, 255: 1.256-1.258.
• Gennarelli M, Dallpaiccola B, Baiget M, Martorell L & Novelli G 1994. Meiotic drive at the myotonic dystrophy locus. J. Med. Genet. 31:980.
• Goldman A, Ramsay M & Jenkins, T 1994. Absence of myotonic dystrophy in southern African Negroids is associated with a significantly lower number of CTG trinucleotide repeats. J. Med. Genet. 31:37-40.
• Harley HG et al. 1992a. Expansion of an unstable DNA region and phenotypic variation in myotonic dystrophy. Nature 355: 545-546.
• Harper PS & Dyken PR 1972. Early onset dystrophia myotonica - evidence supporting a maternal environmental factor. Lancet 2:53-55.
• Harper PS 1989. Myotonic dystrophy (2nd ed.). W.B. Saunders Co., Londres, Filadélfia, Toronto, Sidney, Tóquio.
• Harper PS, Harley HG, Reardon W. & Shaw DJ 1992. Anticipation in myotonic dystrophy: new light on an old problem. Am. J. Hum. Genet. 51:10-16.
• Hoffman EP, Brown RH & Kunkel LH 1987. Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell 51:919-928.
• Hoffman EP et al. 1988. Characterization of dystrophin in muscle-biopsy specimens from patients with Duchenne's or Becker's muscular dystrophy. N. Engl. J. Med. 318:1.363-1.368.
• Ikeuchi T et al. 1996. Non-Mendelian transmission in dentatorubral-pallidoluysian atrophy and Machado-Joseph disease: the mutant allele is preferentially transmitted in male meiosis. Am. J. Hum. Genet. 58: 730-733.
• Iughetti P, Zatz M, Passos-Bueno MR & Marie SK 1996. Different origin of mutations for the Machado-Joseph Locus (MJD1). J. Med. Genet. 33:439-440.
• Jansen G et al. 1994. Gonosoal mosaicism in myotonic dystrophy patients: involvement of mitotic events in (CTG)n repeat variation and selection against extreme expansion in sperm. Am. J. Hum. Genet. 5:575-585.
• Kehat I et al. 2001. Human embryonic stem cells can differentiate into myocytes with structural and functional properties of cardiomyocytes. J. Clin. Invest. 108(3):407-414.
• Koenig M et al. 1987. Complete cloning of the Duchenne muscular dystrophy (DMD) cDNA and preliminary genomic organization of the DMD gene in normal and affected individuals. Cell 50:509-517.
• Koenig M, Beggs AH, Moyer M & Scherpf S 1989. The molecular basis for Duchenne versus Becker muscular dystrophy: Correlation of severity with type of deletion. Am. J. Hum. Genet. 45:498-506.
• Lavedan C et al. 1993b. Myotonic dystrophy: size and sex-dependent dynamics of CTG meiotic instabiliy and somatic mosaicism. Am. J. Hum. Genet. 52: 875-883.
• Lim LE et al. 1995. b-sarcoglycan (43 DAG): characterization and involvement in a recesssive form of limb-girdle muscular dystrophy linked to chromosome 4q12. Nature Genet., 11:257-265.
• Lindlöf M et al. 1989. Gene deletions in X-linked muscular dystrophy. Am. J. Hum. Genet. 44: 496-503.
• Liu J et al. 1998. Dysferlin, a novel skeletal muscle gene, is mutated in Miyoshi myopathy and limb-girdle muscular dystrophy. Nat. Genet. 20: 31-36.
• Lunt PW et al. 1995. Correlation between fragment size at D4f104S and age at onset or at wheelchair use with a possible generational effect accounts for much phenotypic variation in 4q35-facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD). Hum. Molec. Genet. 4:951-958.
• Mahadevan M. et al. 1992. Myotonic dystrophy mutation: an unstable CTG repeat in the 3'untranslated region of the gene. Science, 255:1.253-1.255.
• Martorell L et al. 1995. Comparison of CTG repeat length expansion and clinical progression of myotonic dystrophy over a five year period. J. Med. Genet. 32:593-596.
• McNally E et al. 1996. Mild and severe muscular dystrophy caused by a single g-sarcoglycan mutation. Am. J. Hum. Genet. 59:1.040-1.047.
• Monaco A, Bertelson C, Liechti-Gallati SHM & Kunkel LM 1988. An explanation for the phenotipic differences between patients bearing partial deletions of the DMD locus. Genomics 2:90-95.
• Moreira ES, Vainzof M, Marie SK, Sertié A, Zatz M & Passos-Bueno MR 1997. The seventh form of autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy (LGMD2G) is mapped at 17q11-12. Am. J. Hum. Genet 61:151-159.
• Moreira ES, Vainzof M, Marie SK, Nigro V, Zatz M & Passos-Bueno MR 1998. A first missense mutation in the d-sarcoglycan gene associated with a severe phenotype and frequency of limb-girdle muscular dystrophy type 2F (LGMD2F) among Brazilian sarcoglycanopathies. J. Med. Genet. 35:951-953.
• Moreira ES et al. 2000. Limb-girdle muscular dystrophy type 2G (LGMD2G) is caused by mutations in the gene encoding the sarcomeric protein telethonin. Nature Genet. 24:163-166.
• Moxley RT 1996. Proximal myotonic myopathy: mini review of a recently delineated clinical disorder. Neuromusc. Disord., 6:87-93.
• Neuromuscular Disorders 10 (2001): I-VIII.
• Nigro V et al. (1996) The 5q autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy (LGMD2F) is caused by a mutation in the d-sarcoglycan gene. Nat. Genet. 14: 195-196.
• Novelli G et al. 1993a. (CTG)n triplet mutation and phenotype manifestations in myotonic dystrophy patients. Biochem. Med. Metab. Biol., 50:85-92.
• Passos-Bueno MR, Lima MABO & Zatz M 1990. Estimate of germinal mosaicism in Duchenne muscular dystrophy. J. Med. Genet. 27:727-728.
• Passos-Bueno MR et al. 1992. Mosaicism for Duchenne muscular dystrophy mutations: new recurrence risk estimates based on the deletion site in the gene. Am. J. Human. Genet. 51:1.150-1.155.
• Passos-Bueno MR, Vainzof M, Marie SK & Zatz M 1994. Half the dystrophin gene is apparently enough for a mild clinical course: confirmation of its potential use for gene therapy. Hum. Molec. Genet. 3:919-922.
• Passos-Bueno MR, Cerqueira A, Vainzof M, Marie SK & Zatz M 1995. Myotonic dystrophy: genetic, clinical and molecular analysis of patients from 41 Brazilian families. J. Med. Genet. 32:14-19.
• Passos-Bueno MR et al. 1996. Main clinical features for the three mapped autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophies and estimated pr d Brazilian families with a relatively mild form of autosomal recessive limb-girdle muscular oportion of each form in 13 Brazilian families. J. Med. Genet. 33: 97-102.
• Passos-Bueno MR et al. 1995. A common missense mutation in three unrelate dystrophy. Hum. Molec. Genet. 4:1.163-1.167.
• Passos-Bueno MR, Moreira ES, Vainzof M, Marie SK & Zatz M 1996. Linkage analysis in autosomal recessive muscular dystrophy (AR LGMD) maps a sixth form to 5q33-34 (LGMD2F) and indicates that there is at least one more subtype of ARLGMD. Hum. Molec. Genet 5: 815-820.
• Passos-Bueno MR, Vainzof M, Moreira ES & Zatz M 1999. The seven autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophies (LGMD): from lgmd2a to lgmd2g. Am. J. Med. Genet. 82:392-398.
• Ranum LPW, Rasmussen PF, Benzow KA, Koob MD & Day JW 1998. Genetic mapping of a second myotonic dystrophy locus. Nature Genet. 19:196-198.
• Rapaport D 1991. Apparent association of mental retardation and specific patterns of deletions screened with probes cf56a e cf23a in Duchenne muscular dystrophy. Am. J. Med. Genet. 39: 437-441.
• Rapaport D et al. 1992. A deletion including the brain promoter of the Duchenne muscular dystrophy gene is not associated with mental retardation. Neuromuscular Disorders 2:117-120.
• Richard I et al. 1995. Mutations in the proteolytic enzyme calpain 3 cause limb-girdle muscular dystrophy type 2A. Cell 81:27-40.
• Richard I et al. 1999. Calpainopathy-a survey of mutations and polymorphisms. Am. J. Hum. Genet. 64: 1.524-1.540.
• Roberds SL et al. 1994. Missense mutations in the adhalin gene linked to autosomal recessive muscular dystrophy. Cell 78:625-633.
• Spencer MJ et al 1997. Absence of calpain 3 in a form of limb-girdle muscular dystrophy (LGMD2A). J. Neurol. Sci. 146: 173-178.
• Takata R. Estudos de deleções moleculares com sondas de cDNA ao longo do gene da distrofina. Memória de Mestrado, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1995.
• Thornton, CA, Johnson K & Moxley, RT 1994. Myotonic dystrophy patients have larger CTG expansions in skeletal muscle than in leukocytes. Ann. Neurol. 35:104-107.
• Vainzof M et al 1990. Dystrophin immunostaining in muscles from patients with different types of muscular dystrophy: a Brazilian study. J. Neurol. Sci. 98: 221-233.
• Vainzof M, Passos-Bueno MR, Takata RI, Pavanello RCM & Zatz M 1993a. Intrafamilial variability in dystrophin abundance correlated with difference in the severity of the phenotype. J. Neurol. Sci.119:38.
• Vainzof M, Passos-Bueno MR, Takata RI, Pavanello RCM & Zatz M 1993b. Is the maintainance of the C-terminus domain of dystrophin enough to ensure a milder Becker muscular dystrophy phenotype?Hum. Mol. Genet. 2(1):39-42.
• Vainzof M et al 1996. The sarcoglycan complex in the six autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophies. Hum. Molec. Genet. 5 (12):1.963-1.970.
• Vainzof M et al 1999a. Sarcoglycanopathies are responsible for 68% of severe autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy in the Brazilian population. J. Neurol. Scienc. 164:44-49.
• Vainzof M et al. 1999b. Further evidences for the organization of the four sarcoglycans proteins within the dystrophin-glycoprotein complex. European Journal of Human Genetics 7(2):251-254.
• Van Deutekom, JCT 1996. Ph.D. Thesis, University of Leiden, Leiden, Holanda.
• Weiler T et al. 1998. A gene for autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy in Manitoba Hutterites maps to chromosome region 9q31-33: evidence for another limb-girdle muscular dystrophy locus. Am. J. Hum. Genet. 63:140-147.
• Wijmenga C et al. 1990. Location of fascioscapulohumeral muscular dystrophy gene on chromosome 4. Lancet 336:651-653.
• Wijmenga C et al 1992. Chromosome 4q DNA rearrangements associated with fascioscapulohumeral muscular dystrophy. Nature Genet. 2:26-30.
• Zatz M, Passos-Bueno MR & Rapaport D 1989. Estimate of the proportion of Duchenne muscular dystrophy with autosomal inheritance. Am. J. Med. Genet. 32: 407-410.
• Zatz M, Frota-Pessoa O, Levy JA & Peres CA 1976. Creatine-phosphokinase (CPK) activity in relatives of patients with X-linked muscular dystrophies: a Brazilian study. J. Genet. Hum. 24(2):153-168.
• Zatz M, Lange K & Spence MA 1977. Frequency of Duchenne muscular dystrophy carriers. Lancet I, 759.
• Zatz M, Vianna-Morgante AM, Campos P & Diament AJ 1981. Translocation (X;6) in a female with Duchenne muscular dystrophy: implications for the localisation of the DMD locus. J. Med. Genet.18(6):442-447.
• Zatz M et al. 1995a. High proportion of new mutations and possible anticipation following genetic molecular studies in Brazilian facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD) families. Am. J. Hum. Genet. 56:99-105.
• Zatz M et al. 1995b. Analysis of CTG repeat in skeletal muscle of myotonic dystrophy young and adult patients: when does the expansion occur? Hum. Molec. Genet. 4: 401-406.
• Zatz M, Passos-Bueno MR, Cerqueira A & Vainzof M 1996. CTG repeat length in muscle from patients with myotonic dystrophy. J. Med. Genet. 33:173-176.
• Zatz M, Cerqueira A, Vainzof M & Passos-Bueno MR 1997. Segregation distortion of the CTG repeats at the myotonic dystrophy (DM) locus: new data from Brazilian DM families. J. Med. Genet. 34:790-791.
• Zatz M et al. 1998. The fascioescapulohumeral muscular dystrophy (FSHD1) gene affects more severely and more frequently males than females. Am. J. Med. Genet. 77:155-161.
• Zatz M, Vainzof M, Passos-Bueno MR 2000. Limb-girdle muscular dystrophy: one gene with different phenotypes; one phenotype with different genes. Current Opinion in Neurology 13:511-517.
• Zatz M, Vainzof M, Passos-Bueno MR 2001. Serum Creatine-Kinase (CK). In Bushby K & Anderson L (eds.). Progressive Muscular Dystrophies in methods in molecular medicine. Human Press, Twota, Nova Jersey, pp. 31-53.